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社名※
業種※
住所※
担当者※
担当者フリガナ※
役職
ご連絡先※
(差し支えなければ携帯番号)
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施設の状況(節水対策をご希望の方のみお分かりになる範囲でお答え下さい)
上水道、下水道両方とも料金が発生していますか? 両方とも発生している
上水だけ
下水だけ
両方ともしていない
現在、月あたり平均で上下水道料金合計はいくらくらいですか?
(約○○万円とご記入ください)
現在、月あたり平均で水道使用量(m3)はいくらくらいですか?
(約○○m3とご記入ください)
何か節水対策を行っていますか? している  していない
施設の状況(節電対策をご希望の方のみお分かりになる範囲でお答え下さい)
現在、月あたり平均で電気料金はいくらくらいですか?
(約○○万円とご記入ください)
現在お使いの照明は明るいですか? 明るい 普通 暗い
年間で一番電気料金が高いのはいつ頃ですか? 夏場 冬場 その他